O Secretário de Estado da Saúde: 

considerando os termos da Lei nº 10.781, de 09 de março de 2001, que institui a Política Estadual de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento da Hipertermia Maligna; 

considerando as disposições do Decreto nº 46 601, de 12 de março de 2002, que regulamentou a Política Estadual de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento da Hipertermia Maligna e atribuiu a Coordenação do Programa Estadual de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento da Hipertermia Maligna - PROPREV do Estado de São Paulo à Secretaria de Estado da Saúde - SES; 

considerando a Resolução SS-43, de 08 de abril de 2002, que institui o Grupo Técnico Permanente do Programa Estadual de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento da Hipertermia Maligna do Estado de São Paulo; 

considerando a Portaria CVS - 17, de 18 de setembro de 2003, que publicou Consulta Pública, com o objetivo de obter críticas e sugestões sobre a proposta de Norma Técnica Relativa às Diretrizes para o Diagnóstico, Tratamento, Prevenção, Notificação e Investigação Epidemiológica dos Casos de Hipertermia Maligna; e 

considerando a publicação do material técnico - Projeto Diretrizes, de 22 de julho de 2002, da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, que tem por objetivo reunir subsídios para orientação do diagnóstico e tratamento da Hipertermia Maligna, resolve: 

Artigo 1º - Aprovar Norma Técnica Relativa às Diretrizes para o Diagnóstico, Tratamento, Prevenção, Notificação e Investigação Epidemiológica dos Casos de  

Hipertermia Maligna com o objetivo de: 

disciplinar os aspectos múltiplos referentes ao diagnóstico, tratamento e prevenção da Hipertermia Maligna; 

definir o fluxo para a notificação dos casos de Hipertermia Maligna; 

estabelecer protocolo específico para a investigação clínico-epidemiológico dos casos Hipertermia Maligna; e 

promover treinamento e divulgação periódica das informações atualizadas sobre a Síndrome da Hipertermia Maligna. 

Artigo 2º - Expedir na forma de anexos I a IV, as diretrizes para o diagnóstico, tratamento, prevenção, notificação e investigação dos casos de Hipertermia Maligna. 

Artigo 3º - O descumprimento dos termos desta norma técnica configura infração sanitária, ficando o infrator sujeito às penalidades previstas na legislação vigente,  

Artigo 4º - Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação. 

Secretário de Estado da Saúde 

Luiz Roberto Barradas Barata 

ANEXO I 

NORMA TÉCNICA RELATIVA ÀS DIRETRIZES PARA O DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, PREVENÇÃO, NOTIFICAÇÃO E INVETIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DOS CASOS DE HIPERTERMIA MALIGNA 

1 - PROTOCOLO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO e PREVENÇÃO 

1.1 - DEFINIÇÃO 

A Hipertermia Maligna (HM) é afecção hereditária e latente, caracterizada por resposta hipermetabólica aos anestésicos voláteis halogenados (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano , desflurano) e succinilcolina. 

1.2 - INCIDÊNCIA 

Em geral, a HM incide a cada 50 mil anestesias realizadas em adultos e a cada 15 mil anestesias aplicadas a crianças. A HM pode ocorrer em extremos de idade, mas estes episódios são raros. 

A incidência é maior em crianças. A consangüinidade pode aumentar a densidade de susceptíveis em uma determinada população. 

A HM relatada em todo o mundo afeta todos os grupos raciais. A susceptibilidade ocorre igualmente em ambos os sexos, ainda que as crises sejam mais comuns em homens. 

A incidência de HM pode ser maior que a referida na literatura, visto que em muitos episódios o quadro clínico é discreto e cerca de 50% dos susceptíveis têm antecedentes de exposição a agentes desencadeantes, sem qualquer manifestação da doença. 

1.3 - ETIOLOGIA 

A HM foi definida como "herança autossômica dominante com penetrância reduzida e expressão variável". A HM está associada a diferentes mutações genéticas, a maioria localizada no cromossoma 19, no gene para o receptor rianodina. Mutações em outros cromossomas também foram descritas. 

1.4 - FISIOPATOLOGIA 

A HM é uma afecção farmacogenética cujo substrato é a liberação descontrolada de Ca++ pelo retículo sarcoplasmático. Em condições normais, os níveis de Ca++ no mioplasma são controlados pelo receptor rianodina do retículo sarcoplasmático, o receptor di-hidropiridina do túbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). Na crise de HM, o desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ desencadeia hiperatividade contrátil, hidrólise do ATP, hipertermia, aumento do consumo de O2, produção de CO2 e ácido lático, desacoplamento da fosforilação oxidativa, lise celular e extravasamento do conteúdo do citoplasma. 

1.5 - QUADRO CLÍNICO 

A expressão clínica da HM é variável, e compreende manifestações de alterações metabólicas, de lesão muscular e das complicações secundárias. 

Esta condição é expressa por rigidez muscular, aumento do consumo de oxigênio e produção de gás carbônico, acidemia (respiratória e metabólica), taquicardia, taquipnéia, hiperpotassemia, rabdomiólise e mioglobinúria. A dessaturação da hemoglobina no sangue arterial pode ser identificada à oximetria de pulso. Entre os diversos fatores que potencialmente contribuem para a dessaturação persistente, encontram-se acidemia, hipercabia e hipertermia, capazes de deslocar a curva de saturação da hemoglobina para a direita. A hipercabia, já detectada à captografia, parece preceder as demais manifestações. 

A forma fulminante da HM é caracterizada por hipercapnia, rigidez muscular, hipertermias graves e rabdomiólise, mas situações como cirurgias cardíacas sob circulação extracorpórea (CEC) com hipotermia podem atenuar a expressão clínica da HM. A hiperventilação pode mascarar o diagnóstico de HM. Bloqueadores neuromusculares podem retardar o início das manifestações da crise de HM. 

Convém destacar que nem sempre hipertermia é manifestação inicial ou proeminente da HM. A rigidez muscular pode inexistir em 25 % dos casos e a Hipertermia ser registrada em apenas um terço deles. 

A HM surge a qualquer momento durante a anestesia, tendo sido descrita sua ocorrência até 3 horas após a interrupção da exposição ao agente desencadeante. A crise de HM pode manifestar-se tardiamente, mesmo após a interrupção da administração do agente desencadeante. Talvez a imobilidade determinada pela própria anestesia limite a liberação de cálcio a partir do retículo sarcoplasmático. Ao acordar, aumenta a atividade muscular e, na presença de resíduos anestésicos, veêm-se potencializadas à liberação intracelular de cálcio e seus efeitos metabólicos. 

Todos os halogenados, incluindo os novos agentes como o sevoflurano e o desflurano, são capazes de desencadear HM em suínos e em humanos. 

Tem-se a impressão de haver diferenças entre os halogenados com relação ao seu potencial para desencadear crises de HM. O halotano parece ser o de maior risco. A exposição ao isoflurano pode associar-se à crise de HM de ínicio tardio. Parece que a indução da liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático pelo sevoflurano é menos intensa em comparação aos demais agentes.  

Manifestações Clínicas Iniciais: 

Taquicardia - 96,0% 

Rigidez muscular - 83,6% 

Instabilidade hemodinâmica - 85,5% 

Taquipnéia - 85,0% 

Cianose - 71,1% 

Hipertermia - 30,0% 

1.6 - DOENÇAS ASSOCIADAS  

Rigidez de masseter:- intensa rigidez de masseter, a ponto de dificultar a intubação traqueal, tem sido descrita por preceder muitos episódios de HM, sendo que é a mais comum manifestação de HM, principalmente em crianças estrábicas, com idade entre 8 e 12 anos. Complicação que incide em cerca de 1 % das anestesias com halotano. Em 15 % destes pacientes, a creatinofosfoquinase (CPK)eleva-se a níveis compatíveis com HM. A susceptilidade à HM, diagnosticada através de biópsia muscular, é encontrada em 50 % dos casos de crianças e em 25 % dos adultos com rigidez de masseter. 

Síndrome de King-Denborough:- baixa estatura e anormalidades músculo-esqueléticas 

Central Core Disease (CCD):- miopatia hereditária dominante de gravidade leve a moderada, é doença relacionada à regulação do cálcio no músculo esquelético. A associação da CCD com HM obriga a adoção dos cuidados para HM nos afetados. Da mesma forma, familiares de portadores de CCD são suspeitos de susceptilidade à HM. 

1.7 - SUSCEPTIBILIDADE À HM 

1.7.1 - Sintomas 

Manifestações como febre, cansaço muscular, cãimbras ou fraqueza são demasiadamente inespecíficas para sugerir susceptibilidade. 

1.7.2 - Antecedentes pessoais e familiares 

Suspeita-se da susceptibilidade em razão de antecedentes (crise sugestiva de HM durante exposição a agentes desencadeantes) pessoais ou familiares de HM. 

A ausência de crise de HM após exposições anteriores não exclui a susceptibilidade. Cerca de 50 % dos casos diagnosticados haviam sido previamente expostos a agentes desencadeantes sem que se tivesse manifestado a HM. Entre os fatores que possam ter atenuado a resposta aos agentes provocadores são lembrados: temperatura ambiente baixa, barbitúricos, opióides, bloqueadores neuromusculares, a variabilidade da potência que tem os agentes para desencadear as crises, a penetrância genética também variável da HM. 

1.7.3 - Creatinofosfoquinase (CPK) em repouso 

A presença de CPK elevado em repouso, excluídos exercício extenuante ou trauma muscular, tem valor relativo apenas em familiares de casos susceptíveis. Sem outra explicação, níveis elevados de CPK em repouso trazem a suspeita de miopatia. Tais alterações são comuns e não justificam a dosagem de CPK plasmático na população em geral. 

1.7.4 - Teste de contração à exposição ao Halotano-Cafeína (TCHC) 

Mesmo nos casos clássicos, a confirmação diagnóstica se faz obrigatória, pois será a partir dos casos confirmados que se fará o planejamento da investigação nos familiares dos afetados. O padrão de herança autossômico dominante resulta em pelo menos 50% de probabilidade de positividade nos parentes diretos (pais, filhos e irmãos) de um indivíduo confirmado. Serão, portanto, estes pacientes acometidos de crises provavelmente associadas à HM e familiares diretos dos casos confirmados, os candidatos à confirmação diagnóstica através de testes de contração ao halotano e à cafeína em material obtido através de biópsia muscular. 

Ainda que não se considere necessário aplicar rotineiramente TCHC em todos os portadores de distrofinopatias, considera-se sua realização naqueles vitimados por episódios semelhantes à HM e associados à anestesia. 

O teste de contração ao halotano-cafeína (CHCT: cafeine halothane contracture test) é o padrão adotado internacionalmente para o diagnóstico de HM. Através da análise da resposta contrátil à exposição a concentrações crescentes de cafeína e halotano é possível discriminar susceptíveis e normais. Este método foi padronizado diferentemente na Europa e na América do Norte. 

Segundo o protocolo norte-americano, o TCHC consiste em avaliar a resposta contrátil de fascículos musculares (fascículos com 2 mm de diâmetro e 2,5 cm de comprimento, cerca de 2 a 3 g de tecido, dissecados com mínimo trauma) submetidos à tensão de repouso de 2 g e expostos a concentrações crescentes de halotano (1% a 3%) e cafeína (0,125 a 16 mM). O material é imerso em solução de Krebs-Ringer equilibrada com O2 95% e CO2 5%, mantida a 37 ºC durante o teste. Uma resposta contrátil superior a 0,5- 0,7 g quando o halotano a 3% é borbulhado no banho, ou acima de 0,2-0,3 g após a adição de 2 mm de cafeína indica positividade. A prévia estimulação supramáxima garante a viabilidade do material biopsiado. O TCHC, realizado conforme o protocolo norte-americano, tem 97% de sensibilidade e 78% de especificidade. 

Evita-se realizar a biópsia com peso inferior a 20 kg em pacientes sob tratamentocom dantroleno sódico ou bloqueadores de canais de Ca++ e nos três meses seguintes a uma crise de HM, quando ainda pode ser encontrada lesão muscular residual. Os locais preferenciais para biópsia são os músculos do vasto lateral da coxa e o reto abdominal. Os testes devem estar concluídos antes de 5 horas decorridas da biópsia, o que exige encaminhar os pacientes a serem estudados aos centros de biópsia. 

O procedimento é realizado sob anestesia geral ou regional, desde que sejam evitados os agentes desencadeantes e haja dantroleno sódico imediatamente disponível. A combinação do bloqueio dos nervos femural e fêmuro-cutâneo lateral (com lidocaína, clorprocaína, mepivacaína ou bupivacaína) associada à sedação com agentes seguros tem sido empregada com sucesso em adultos e crianças. 

A biópsia muscular é a base do diagnóstico definitivo de HM. Ainda que a anestesia de pacientes com antecedentes não confirmados possa ser conduzida com segurança através da omissão de agentes desencadeantes e atenta monitorização, o TCHC é essencial para a definição do estado de saúde do afetado e seus familiares. O TCHC permite selecionar candidatos para investigação genética, abrindo caminho para ampliação do conhecimento sobre esta doença. Por outro lado, confirmada a susceptibilidade através do TCHC e identificada uma determinada mutação, a pesquisa do gene mutante poderá ser empregada no diagnóstico da susceptibilidade em familiares. 

1.8 - DIAGNÓSTICO 

1.8.1 - CRISE DE HM 

Nas crises, o diagnóstico de HM é fundamentado no quadro clínico. Os exames complementares têm maior utilidade na avaliação das complicações e da resposta ao tratamento. 

As manifestações clínicas e laboratoriais da HM são inespecíficas e ocorrem em incidência variável. Taquicardia, taquipnéia, hipercarbia, acidose respiratória, acidose metabólica, rigidez de masseter, rigidez muscular generalizada, mioglobinúria (rabdomiólise), arritmias, cianose, má perfusão cutânea, diaforese, elevação da temperatura, instabilidade hemodinâmica e sangramento (alterações da coagulação) confundem- se com diversas situações clínicas. 

Níveis inadequados de hipnose e analgesia e bacteremia peri-operatória são exemplos de condições que podem mimetizar a crise de HM. 

A elevação da temperatura pode também resultar de sistemas de aquecimento mal ajustados, tireotoxicose, feocromocitoma, osteogênese imperfecta, infecção, reação pirogênica, lesão hipotalâmica, reação a drogas, como anfetaminas, inibidores da monoamino oxidase, atropina, glicopirrolato, cocaína, anfetamina, droperidol, metoclopramida, cetamina, síndrome neuroléptica maligna e interrupção do uso de levodopa. 

A capnografia tem grande valor no diagnóstico precoce da HM e na avaliação da resposta ao tratamento. Aumento da concentração de CO2 no gás expirado (EtCO2) acima de 5 mmHg merece investigação. De fato, elevações acentuadas do EtCO2, da concentração de CO2 no sangue venoso (PvCO2), sangue arterial (PaCO2) e diferença veno-arterial de CO2 são observadas precocemente nos casos fulminantes, mas podem ser atenuadas por hiperventilação nas crises moderadas. 

Além da HM, diversas situações resultam em elevação da EtCO2: aumento da produção de CO2 (outras causas de hipermetabolismo e febre), hipoventilação (depressão respiratória por anestesia profunda em ventilação espontânea, disfunção do ventilador ou válvulas unidirecionais, vazamentos ou obstrução no circuito de ventilação, balonete do tubo traqueal não insuflado, intubação endobrônquica acidental, broncoespasmo, secreções ou sangue obstruindo a árvore respiratória, edema pulmonar, redução da expansão pulmonar por diminuição da complacência pulmonar, coleções pleurais gasosas ou líquidas, aumento do tono muscular do abdome ou compressão por afastadores). Ao longo das intervenções laparoscópicas, a insuflação peritoneal com CO2 também pode determinar esperada elevação progressiva da EtCO2. 

Destacam-se ainda aumentos da potassemia, creatininemia e distúrbios da hemostasia. Algumas crises de HM podem ser acompanhadas de elevaçãodos níveis de creatinofosfoquinase (CPK) acima de 20.000 UI/L (o pico é alcançado entre 12 e 24 horas do início da crise). Todavia, na maioria dos casos, os valores de CPK não excedem este limiar. O tratamento com dantroleno não parece afetar a elevação da CPK plasmática. Em cerca de 30% das crises de HM tratadas com dantroleno, os picos de CPK encontram-se dentro dos níveis associados à maioria dos procedimentos cirúrgicos. A succinilcolina está relacionada a valores mais expressivos de CPK. Quando ela não é usada, os níveis de CPK permanecem dentro do esperado para uma operação não complicada por HM, em 50% dos pacientes com HM. 

1.9 - TRATAMENTO 

O protocolo de tratamento da HM delineado abaixo é internacionalmente recomendado, baseado na interrupção da exposição a agentes desencadeantes, administração de medicação específica (dantroleno sódico) e medidas de suporte ou destinadas à prevenção de complicações associadas. 

1.9.1 - FASE AGUDA 

Interrupção imediata da inalação de anestésicos voláteis halogenados e/ou succinilcolina 

A progressão das manifestações HM (formas abortivas) pode ser interrompida com a retirada do agente desencadeante. 

Cancelamento da operação 

Desde que possível, os procedimentos cirúrgicos devem ser adiados. 

Hiperventilação com oxigênio puro 

Não há necessidade de troca do circuito circular ou sistema de absorção de CO2. 

Dantroleno sódico 

Injeções intravenosas de 2,5 mg/kg, repetidas até o completo controle das manifestações de HM. Ainda que doses maiores sejam eventualmente necessárias, o controle das crises de HM é obtido na maioria dos casos com dose total inferior a 10 mg/kg. A análise de 117 casos mostrou que os 18 pacientes que receberam dose inicial de dantroleno igual ou superior a 6 mg/kg sobreviveram, enquanto 11 óbitos foram registrados entre os que receberam doses menores.  

A depressão máxima da contração muscular é obtida com níveis plasmáticos de 4,2 µd.mL -1. Doses intravenosas de dantroleno de 1,4 e 1,6 mg.kg -1 resultam em concentrações plasmáticas de 2,4 e 2,8 µd.mL -1 e 93% e 95% da depressão máxima da contração. Daí ter sido estabelecido 2,5 mg.kg -1 de dantroleno intravenoso como dose suficiente para obtenção de níveis plasmáticos é um derivado hidantoínico, administrado pelas vias oral ou intravenosa. A formulação para uso intravenoso é apresentada em frascos-ampola de 70 mL, adequados, isto é, acima de 3 µd.mL -1 . O relaxante muscular dantroleno sódico contendo 20 mg de dantroleno, 3 g de manitol e hidróxido de sódio suficientes para elevar o pH a 0,5 após diluição. O conteúdo de cada frasco-ampola deve ser diluído em 60 ml de água estéril (há dificuldade em diluir este agente em outras soluções). 

Registram-se associadas ao dantroleno, arritmias cardíacas (ritmo de Wenckebach) e interação com verapamil e diltiazen resultando de parada cardíaca e bloqueio AV total. 

Entre outros efeitos colaterais do dantroleno, incluem-se náusea, vômitos, mal-estar, tonturas e irritação local devido ao elevado pH da solução. A hepatotoxicidade atribuída ao dantroleno atinge aproximadamente 1% dos pacientes e é observada naqueles submetidos a tratamento com dantroleno por via oral. Não há relatos de insuficiência hepática causada por dantroleno. A fraqueza muscular determinada pelo dantroleno pode ser intensa e contribui para depressão respiratória pós-operatória. No post partum, o dantroleno determina atonia uterina. 

Controle da acidose metabólica 

Bicarbonato de sódio intravenoso, conforme o bicarbonato sérico (em geral, 1 a 2 mEq/kg). 

Resfriamento ativo 

Lavagem gástrica, vesical, retal e cavidades (peritoneal ou torácica) eventualmente abertas com NaCl 0,9% gelado; colchão hipotérmico e aplicação de gelo na superfície corporal, até atingir a temperatura de 38º C, para evitar hipotermia. 

Tratamento das arritmias cardíacas 

Geralmente controladas com o tratamento da hiperpotassemia e acidemia. Procainamida (ampola de 5 mL, 100 mg.mL -1 para uso intravenoso): 

Adultos: ataque 10 a 15 mg/kg; manutenção 2 a 4 µg/min. Dose máxima: 50mg/min; 

Crianças: ataque 2 a 6 mg/kg; manutenção 20 a 80 µg.kg.min, Dose máxima: 100 mg; 

Neonatos: ataque 1,5 mg/kg, diluída em SG 5% 10 mg.mL e infundida em 30 min.; manutenção 20 a 80 µg.kg -1.min. 

Não usar bloqueadores de canais de Ca++, cuja interação com dantroleno resulta em hiperpotassemia e colapso circulatório. 

Tratamento da hiperpotassemia 

Elevação do pH com hiperventilação e/ou infusão de bicarbonato de sódio; Solução com insulina 0,15 U/kg em glicose 50%, 1 ml/kg. 

Diurese 

Manter diurese acima de 2 ml/kg/hora com hidratação e/ou diuréticos (manitol ou furosemida). 

1.9.2 - FASE TARDIA 

Observação: 

Estudo em 1999 descreveu recidiva de uma crise de HM aparentemente controlada há 18 horas. Assim, face ao risco de recidiva é conveniente observação em Unidade de Tratamento Intensivo durante pelo menos 24 horas.  

Recomenda-se ainda pelo menos 24 horas de observação para os pacientes acometidos de rigidez de masseter. Estes casos beneficiam-se dos mesmos controles abaixo propostos para os casos de HM. 

Dantroleno intravenoso 

1 mg/kg a cada 6 horas, durante 48 horas. 

Controles a cada 6 horas 

Temperatura, gasometria arterial, níveis sangüíneos de creatino fosfoquinase (CPK), potássio e Ca++, coagulograma, mioglobina sérica e urinária. 

Orientação do paciente e familiares acerca da doença 

Informações acerca da doença devem ser oferecidas verbalmente e por escrito. É imperioso estimular a transmissão do conhecimento sobre a doença entre os familiares dos afetados. Fazê - lo, seja a partir de um caso fatal, seja a partir de uma situação clínica controlada, representa expor paciente e familiares a uma crise adicional. 

Acrescentam-se à gravidade do problema e suas potenciais implicações as lacunas que persistem sobre diversos aspectos desta doença. 

1.10 - PREVENÇÃO 

Cuidados específicos são exigidos na condução de anestesias em pacientes susceptíveis ou suspeitos de susceptibilidade à HM : 

Quando possível, considerar-se confirmação diagnóstica dos casos suspeitos através de biópsia muscular. Identificado o susceptível, devem ser investigados seus familiares diretos. 

Evitar exposição a agentes desencadeantes 

Resíduos de anestésicos voláteis podem desencadear crise de HM: recomenda-se evitar circuito de ventilação previamente usado para administração de halogenados. 

Monitorar o teor de CO2 através de capnografia 

As crises de HM nem sempre podem ser evitadas, mas a detecção precoce permitirá o tratamento adequado e melhores resultados. A capnografia está indicada quando administrados agentes capazes de desencadear HM. 

A capnografia é recurso de monitorização amplamente utilizado em diversas situações clínicas. Ao registrar os teores (concentração ou pressão parcial) de CO2 inspirado e expirado, a capnografia reflete a qualidade do gás inspirado (presença ou ausência de reinalação), o metabolismo celular, a circulação sistêmica e pulmonar (transporte de CO2 dos tecidos aos pulmões) e a ventilação pulmonar. Assim, a monitorização contínua do CO2 nas vias aéreas proximais permite identificação rápida de processos patológicos agudos e crônicos, aumentando sobremaneira a segurança dos pacientes sob ventilação artificial. Visto que a elevação do CO2 no gás exalado é indicador precoce do estado hipermetabólico que caracteriza a HM, a análise do traçado capnográfico, confirma o diagnóstico, orienta acerca da progressão da crise HM e da resposta ao tratamento.  

Disponibilizar o dantroleno sódico  

Garantir disponibilidade imediata, na sala de operação, de tratamento específico com dantroleno sódico. 

Monitorar o paciente 

Observação do paciente no período pós-anestésico durante pelo menos 3 horas. 

1.11 - PROFILAXIA 

Há controvérsia sobre a natureza dos casos classificados como episódios de HM não associados a agentes desencadeantes. Assim, dada a improbabilidade de episódios graves de HM sem prévia exposição a agentes desencadeantes e não ser o dantroleno isento de efeitos colaterais, não há hoje razão para sua administração profilática. 

1.12 - PROGNÓSTICO 

Crises fulminantes, associadas a 60% de mortalidade, foram descritas em até 50% dos casos de HM, entretanto muitos casos leves, com remissão espontânea, devem passar despercebidos. A mortalidade de 162 episódios notificados de HM tratados com dantroleno sódico foi 11%, enquanto, no mesmo período, outros 761, cujo tratamento não incluiu este agente, tiveram mortalidade de 39,3%. 

A difusão do conhecimento sobre HM e a disponibilidade de monitorização mais efetiva têm permitido diagnóstico precoce e rápida instituição de tratamento específico, tornando possível reduzir a mortalidade associada à HM. 

2 - NOTIFICAÇÃO 

A notificação compulsória, será formalizada mediante preenchimento da Ficha de Notificação de Eventos Adversos, na conformidade do modelo constante do Anexo II, que integra a presente resolução, complementando as informações com o nome completo do paciente e o endereço. 

Os Estabelecimentos de Assistência à Saúde - EAS, os Serviços de Verificação de Óbito - SVO e o Instituto Médico Legal - IML devem encaminhar as Fichas de Notificação Compulsória à Farmacovigilância - CVS, por e-mail farmacovig@cvs.saude.sp.gov.br ou via correio, para Avenida são Luís, 99 - 9º andar - 01046-001 - São Paulo/SP. 

3 - PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA 

3.1 - DEFINIÇÃO DO CASO 

3.1.1 - Caso suspeito 

São suspeitos de hipertermia maligna todos os pacientes que preencherem os seguintes critérios:  

a - receberam anestésico inalatório halogenado e ou succinilcolina (agente bloqueador neuromuscular); e 

b - nas primeiras 24 horas após a exposição ao(s) agente(s), apresentem pelo menos uma das seguintes manifestações clínicas: 

taquicardia,  

rigidez muscular muscular,  

instabilidade hemodinâmica,  

aumento da concentração de CO2 no gás expirado (capnografia),  

hipertermia  

morte súbita ou parada cardíaca desde que para elas não seja encontrada outra causa. 

3.1.2 - Caso confirmado 

Serão confirmados como caso de hipertermia maligna: 

a - critério clínico-laboratorial - todos os casos suspeitos que apresentarem:  

diagnóstico clínico, biopsia muscular com teste de exposição ao halotano-cafeína (TCHC) positivo e teste genético positivo; 

diagnóstico clínico e biopsia muscular com teste de exposição ao halotano-cafeína (TCHC) positivo; 

diagnóstico clínico e teste genético positivo. 

b -critério clínico-epidemiológico - todos os casos suspeitos que apresentarem: 

- diagnóstico clínico e indicação de biopsia muscular para a confirmação diagnóstica.  

3.2 - INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA  

3.2.1 - A investigação epidemiológica dos casos suspeitos de hipertermia maligna deve seguir os passos da investigação dos agravos notificáveis em geral. Assim, ela deve ser feita: 

pelo preenchimento da Ficha de Investigação Hipertermia Maligna Anexo III 

confirmação laboratorial dos casos suspeitos. 

3.2.2 - A investigação epidemiológica dos familiares diretos: pais, filhos e irmãos - com a realização de testes genéticos e biopsia muscular com teste de exposição ao halotano-cafeína. 

3.3 - PREVENÇÃO 

3.3.1 - Orientar os profissionais envolvidos no atendimento aos pacientes submetidos a procedimentos anestésicos, sobre a importância da suspeição da doença, diagnóstico clínico e laboratorial e instituição imediata de tratamento específico (com dantroleno sódico EV) e inespecífico das alterações metabólicas e complicações secundárias; 

3.3.2 - Identificar os pacientes suscetíveis. São predispostos os pacientes que apresentam: 

antecedente de crise de hipertermia maligna; 

parentes diretos (pais, filhos e irmãos) com antecedente de hipertermia maligna; 

exames laboratoriais (teste genético ou biopsia muscular com teste de exposição ao halotano-cafeína -TCHC- positivo); 

3.3.3 - Adotar medidas preventivas no atendimento aos pacientes suscetíveis, conforme recomendado no texto no item 1.10 PREVENÇÃO do PROTOCOLO CLÍNICO:  

3.4 - CENTROS DE REFERÊNCIA PARA DIAGNÓSTICO 

O teste genético e a biopsia muscular com teste de exposição ao halotano-cafeína, para a confirmação laboratorial dos casos suspeitos devem ser realizados pelo Centro de Estudo Diagnóstico e Investigação da Hipertermia Maligna - CEDHIMA, do Departamento de Anestesiologia Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.  

4 - TREINAMENTOS 

A Secretaria de Estado da Saúde em conjunto com a Sociedade Paulista de Anestesiologia e Associação Paulista de Medicina, deve promover treinamentos e disponibilizar materiais técnicos contendo informações atualizadas e referências bibliográficas de artigos e trabalhos publicados na literatura científica referentes à Síndrome da Hipertermia Maligna. 

Para efeito de consultas técnicas para diagnóstico e tratamento, estará disponível durante 24 horas, o "Hot Line" 5575 - 9873. 

5 - DAS COMPETÊNCIAS  

5.1 - DOS ESTABELECIMENTOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 

Com base no protocolo de tratamento descrito os estabelecimentos de assistência à saúde, que adquirem e utilizam medicamentos à base de succinilcolina e anestésicos gerais inalatórios, que contenham em sua formulação enflurano, halotano, isoflurano, desflurano e sevoflurano, devem: 

Manter protocolos de diagnóstico e tratamento da HM os quais devem estar disponíveis para consulta no Centro Cirúrgico; 

Adquirir e manter em estoque medicamento específico para tratamento da Hipertermia Maligna, bem como ter condições de adotar demais medidas de suporte destinadas à prevenção e tratamento das complicações; 

Armazenar o medicamento específico em local acessível, no Centro Cirúrgico e disponível para administração imediata; 

A quantidade mantida em estoque deve ser suficiente para o tratamento, mínimo de 720 mg ou 36 frascos de 20mg, considerando que na maioria dos casos é possível obter controle das manifestações clínicas de Hipertermia Maligna com dose total de 10 mg/kg;  

Comunicar as empresas fabricantes, importadoras e distribuidoras do medicamento para o tratamento de Hipertermia Maligna próximo ao vencimento para as providências de reposição. 

Encaminhar Notificação de Evento Adverso ao Centro de Vigilância Sanitária conforme fluxo estabelecido no item 2. 

Entregar ao paciente suspeito de susceptibilidade ou susceptível à Hipertermia Maligna, conforme definição apresentada no item 3.1 desta Norma, o cartão de identificação do paciente, de acordo com o modelo - Anexo IV 

5.2 - CENTRAL DE REGULAÇÃO ESTADUAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA  

5.2.1 - A Central de Regulação Estadual deve: 

* Divulgar para Centrais de Regulação de Urgência e Emergência sob sua coordenação a presente Norma Técnica; 

Treinar e capacitar o médico regulador para estar apto a orientar tecnicamente os estabelecimentos de assistência à saúde e os profissionais, quanto ao diagnóstico, tratamento, notificação e prevenção da Síndrome de Hipertermia Maligna. 

5.2.2 - A Central de Regulação de Urgência e Emergência Regional ou Municipal, quando acionada pelos estabelecimentos de assistência à saúde, deve:  

estar apta a orientar tecnicamente os estabelecimentos de assistência à saúde, quanto a HM; 

ter sob controle a grade com a quantidade do medicamento para tratamento da HM, em cada hospital de sua abrangência, a qual deve ser atualizada semanalmente; 

tomar as providências cabíveis para disponibilizar a complementação do tratamento quando for o caso. 

5.3 - EMPRESAS FABRICANTES, IMPORTADORAS E DISTRIBUIDORAS DE MEDICAMENTOS A BASE DE SUCCINILCOLINA, DANTROLENO E ANESTÉSICOS GERAIS INALATÓRIOS QUE CONTÉM EM SUA FORMULAÇÃO: ENFLURANO, HALOTANO, ISOFLURANO, DESFLURANO E SEVOFLURANO  

As empresas fabricantes, importadoras e distribuidoras de medicamentos a base de succinilcolina, dantroleno e anestésicos gerais inalatórios que contém em sua formulação: enflurano, halotano, isoflurano, desflurano e sevoflurano, devem : 

encaminhar relação mensal das vendas efetuada no Estado de São Paulo, por meio eletrônico apropriado, a ser definido e regulamentado através de Portaria do Centro de Vigilância Sanitária.  

Manter cadastro atualizado dos estabelecimentos hospitalares que adquirem e utilizam medicamentos objeto desta Resolução, à disposição da autoridade sanitária 

5.4 - EMPRESA FABRICANTE, IMPORTADORA E DISTRIBUIDORA DO MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DE HIPERTERMIA MALIGNA  

As empresas fabricantes, importadoras e distribuidoras, quando comunicadas pelo estabelecimento de assistência à saúde, devem efetuar a troca do medicamento para o tratamento de Hipertermia Maligna próximo ao vencimento. A reposição deve acontecer em tempo hábil para evitar o desabastecimento. 

5.5 - CENTRO DE ESTUDO DIAGNÓSTICO E INVESTIGAÇÃO DA HIPERTERMIA MALIGNA -CEDHIMA, DO DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA DOR E TERAPIA INTENSIVA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP  

Ao Centro de Estudo Diagnóstico e Investigação da Hipertermia Maligna -CEDHIMA, do Departamento de Anestesiologia Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, compete : 

realizar testes laboratoriais para a confirmação dos casos suspeitos de Hipertermia Maligna - HM. 

Atender consultas técnicas para diagnóstico e tratamento de Hipertermia Maligna, durante 24 horas, através do "Hot Line" 5575 - 9873.  

Orientar pacientes suspeitos de susceptibilidade ou susceptíveis à Hipertermia Maligna . 

5.5 - CENTRO DE ESTUDO DIAGNÓSTICO E INVESTIGAÇÃO DA HIPERTERMIA MALIGNA - CEDHIMA DO DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA DOR E TERAPIA INTENSIVA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP EM PARCERIA COM O CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA SECRETARIA DE ESTADO DA SÃO PAULO - CVE/SES 

Ao Centro de Estudo Diagnóstico e Investigação da Hipertermia Maligna - CEDHIMA do Departamento de Anestesiologia Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP em parceria com o Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da São Paulo - CVE/SES, compete a investigação epidemiológica (in loco), dos casos suspeitos, utilizando a Ficha de Investigação Hipertermia Maligna - Anexo III. 

6 - Para implementar o disposto no caput dos itens 5.4 e 5.5, convênios com outras instituições poderão ser firmados.